• Home
  • Hier helfen wir
  • So geht es
  • Zahnspangen
  • FAQ
  • Team
  • Kontakt
Anrufen und Termin vereinbaren

Anmeldeformular

Wenn Sie bereits telefonisch angemeldet sind, können Sie gerne vorab dieses Blatt an unsere Praxis übermitteln.

„*“ zeigt erforderliche Felder an

Geschlecht*
TT Punkt MM Punkt JJJJ
Wohnhaft in*
Mitversicherung
Name*
Geschlecht
TT Punkt MM Punkt JJJJ
Erziehungsberechtigter
Name
MM Schrägstrich TT Schrägstrich JJJJ

Anamnesebogen

Sehr verehrte Patientin, sehr geehrter Patient!
Verschiedene Erkrankungen können Einfluß auf Ihre Zahnbehandlung nehmen. Um Ihren Anliegen besser gerecht werden zu können, bitten wir Sie, diesen Anamnesebogen gewissenhaft auszufüllen. Selbstverständlich sind Ihre Angaben streng vertraulich und unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht.
Leiden Sie an einer Herz-Kreislauferkrankung?*
Leiden Sie unter zu hohem oder zu niedrigem Blutdruck?*
Leiden Sie unter Atemwegserkrankungen?*
Hatten Sie irgendwelche schweren Operationen?*
Gab es bei einer Narkose Probleme?*
Haben Sie irgendwelche Allergien?*
zB Lokalanästhesie
Haben oder hatten Sie eine Infektionskrankheit?*
z.B. EBV, Hepatitis, Tuberkulose, HIV oder andere
Leiden Sie an einer neurologischen Erkrankung?*
z.B. Epilepsie
Leiden Sie an einer Magen-Darm-Erkrankung?*
Leiden Sie an einer Stoffwechselerkrankung?*
z.B. Schilddrüse, Diabetes
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente?*
Nehmen Sie ein Medikament zur Blutverdünnung?*
Leiden sie an einer Blutgerinnungsstörung?*
Leiden Sie an irgendeiner Erkrankung, die bisher nicht angeführt wurde?*
Hatten Sie schon einmal Probleme bei oder nach einer Spritze beim Zahnarzt?*
Sind Sie schwanger?
nur für Patientinnen
Bitte teilen Sie uns mit, wenn Sie nicht per SMS an Ihren Termin erinnert werden wollen. Sollte sich an den von Ihnen gemachten Angaben irgendetwas im Laufe der Behandlung ändern, bitten wir Sie, uns das umgehend mitzuteilen!
Bestätigung
© 2025 Kieferorthopädie
DDr. Ulrike und DDr. Gregor Steinhauser
Impressum & Datenschutz